עמוד ראשי  |  התחבר או אם אינך עדיין רשום, הרשם בחינם.
  בלוגר  
אודות
היי,
שמי פז גרימברג, בת 23, במקור מחולון.
סטודנטית שנה ב' לניהול מערכות מידע באוניברסיטת בן גוריון בנגב.
מטמיעת מערכות מידע בחברת מתודה מחשבים בע"מ.
קבלת עדכונים
רוצים לקבל הודעה במייל בכל פעם שהבלוג שלי מתעדכן ?

עדכוני RSS
חיפוש
נושאים
ארכיון

"אין חכם כבעל ניסיון"

14/11/2018 18:08
Paz Grimberg
תחקיר, נהלים, לקחים

השאיפה הטבעית למצוינות אצל כל אדם מבוטאת בין היתר, ברצונו של האדם לצבור כמה שיותר ניסיון.

האדם השואף להיות מצטיין בתחומו למעשה שואף להיות מנוסה, להיות בעל הידע והכוח.

 

אז איך ניתן לצבור ניסיון?

 

תחקיר = בדיקה של אירוע או תופעה באופן המאפשר הסקת מסקנות. 

תחקיר מאפשר לנו לייצר ניסיון על בסיס מציאות אותה חווה אדם אחר. התחקיר צריך לאפשר לנו לראות, לשמוע ולהרגיש את המקומות בהם היינו עיוורים וחרשים, מקומות בהם לא נכחנו

 

על פי הקובץ" הפקת לקחים בארגונים גדולים" אנו למדים עלמספר תכונות חשובות על מנת להחשיב תחקיר כמוצלח:

  • הגדרה ממוקדת של הפער* אותו אנו חוקרים
  •  מציאת הסיבה לפער ע"י שאלת"למה?" כאשר אין להסתפק ב"למה?" יחיד וראשוני
  • על הלקחים הנלמדים להיות אוניברסליים כך שימנעוהישנות של התקלה במקרים דומים
  •  למידה אודות הארגון מעצם החקירה
  •  מידיות התחקור
  •  תחקור ע"י רמה הממונה על הפער, או על ההשלכות,או על הפעילות אותה הגדרנו לבצע

*פער= מה התבצע בפועל – מה תוכנן להתבצע.


מדו"ח מבקר המדינה: ליקויים באופן עריכת תחקירים והפקת לקחים בצה"ל עולה שבצבא מתקיים מצב שבו אירועים חוזרים על עצמם בשל אי-יישום של לקחים מן העברנוסף על כך, נמצא שמבקר צה"ל בעצמו טען בפני הרמטכ"ל בשנת 2012 שקיימים ליקויים באופן קיום התחקירים מבחינת זמן ביצועם ומבחינת התרבות הארגונית של צה"ל כלפי התחקירים.

 המבקר מתייחס בדבריו לאירועי בטיחות כגון תאונות כלי רכב במהלך פעילות צבאית, התהפכויות נגמ"ש, ירי דו-צדדי של כוחות צה"ל ועוד וגם לאירועי חטיפה שנמצאו דומים ברוב הפרמטרים.


"אין למידה, אין הטמעה, ואין הקפדה על איכות התחקיר"


תגובת צה"ל ב2016 לעניין אופן עריכתם של תחקירים: "הוסדרו כללי דיווח ברורים ואחידים לשם הזנת תחקירים למערכת ניהול ידע המופעלת במרבית יחידות צה"ל, וכללי השימוש במערכת מוטמעים במסגרת השתלמויות קצינים והכשרת מנהלי ידע". עוד נמסר כי "צה"ל מקדיש מאמצים רבים על מנת למנוע הישנות שגיאות ואירועים שבעניינם הופקו כבר לקחים בעבר. בפברואר 2016 החלה עבודת מטה לכתיבת תורה בנושא התחקיר, אשר מטרתה להבטיח את קיום מלוא התהליכים הנדרשים בעת ביצוע תחקיר, עד לשלב יישום הלקחים".

_______________________________________________________


לדעתי, יש להעניש את המפעילים מהסיבה שאירוע הבטיחות קרה במשמרתם,כלומר באחריותם. המפעילים החליטו שלא לפעול על פי הנהלים וכתוצאה מכך נגרם נזק. אךענישה זו של המפעילים אינה פותרת את הבעיה הגדולה מכך בהרבה, הבעיה שהארגון אחראילה והיא תיקוף ועדכון הנהלים כך שיהיו מקיפים ככל הניתן ודגש בהכשרת המפעילים על התנהלותבמקרי קיצון אפשריים. על הארגון לדאוג לנהלים המסוגלים להנחות אירועים מסוג זה בהםהגלאי תקול ולא בשימוש.

כתיבת תגובה:
שמכם:

אימייל:

קישור:

תגובה:


הקלד את המספר המופיע בתמונה: